ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (69) GLAXOSMITHKLINE A.E.B.E.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ-ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106882242 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΒΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 20,88 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 22,16 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :26455,26561,576249,27354,27468,B581834,583431,27675,586412,590628,28232,28976. ΦΑΡΜΑΚΟ. Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1,28 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤΙΚΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.10% 1 2 3 0,81 0,44 0,03 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 1,28 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 657 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 12 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 91ΓΣ46907Π-0ΜΜ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 165/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (69) GLAXOSMITHKLINE A.E.B.E.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ-ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106882242 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΒΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 20,88 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 22,16 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :26455,26561,576249,27354,27468,B581834,583431,27675,586412,590628,28232,28976. ΦΑΡΜΑΚΟ. Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1,28 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤΙΚΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.10% 1 2 3 0,81 0,44 0,03 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 1,28 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 657 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 12 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 91ΓΣ46907Π-0ΜΜ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 165/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (69) GLAXOSMITHKLINE A.E.B.E.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ-ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106882242 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΒΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΙΚΟΣΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 20,88 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 22,16 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 22,16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :26455,26561,576249,27354,27468,B581834,583431,27675,586412,590628,28232,28976. ΦΑΡΜΑΚΟ. Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1,28 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤΙΚΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.10% 1 2 3 0,81 0,44 0,03 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 1,28 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 657 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 12 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 91ΓΣ46907Π-0ΜΜ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 165/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 657 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1312β1 279.178,76 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --