ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3730) ΣΟΦΙΑ Β. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ-ΣΟΦΙΑ Α. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ (ΡΑΓΚΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6932544033 Α.Φ.Μ.:135258200 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :490. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 6/12-05-2025 Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-6/12-05-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 685 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3730) ΣΟΦΙΑ Β. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ-ΣΟΦΙΑ Α. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ (ΡΑΓΚΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6932544033 Α.Φ.Μ.:135258200 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :490. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 6/12-05-2025 Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-6/12-05-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 685 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3730) ΣΟΦΙΑ Β. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ-ΣΟΦΙΑ Α. ΑΪΒΑΖΟΓΛΟΥ (ΡΑΓΚΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6932544033 Α.Φ.Μ.:135258200 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :490. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 6/12-05-2025 Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-6/12-05-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 685 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 685 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0411α1 31.235,80 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --