ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.067,24 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.650,24 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :80. ΑΜΟΙΒΗ ΓΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΙΔΙΩΤΕΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ ΜΕ ΣΥΜΒΑΣΗ. ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ 583,00 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% Ν.3580/07(2%) 1 2 530,05 52,95 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 583,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 17 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.067,24 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.650,24 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :80. ΑΜΟΙΒΗ ΓΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΙΔΙΩΤΕΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ ΜΕ ΣΥΜΒΑΣΗ. ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ 583,00 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% Ν.3580/07(2%) 1 2 530,05 52,95 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 583,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 17 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.067,24 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.650,24 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 2.650,24 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :80. ΑΜΟΙΒΗ ΓΙΑ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΙΔΙΩΤΕΣ ΓΙΑΤΡΟΥΣ ΜΕ ΣΥΜΒΑΣΗ. ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ 583,00 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% Ν.3580/07(2%) 1 2 530,05 52,95 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 583,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 17 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 17 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους ΑΛΕ στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των ΑΛΕ ανέρχονται στα εξής ποσά: ΑΛΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 24209040000101 68.753,10 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --