ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3885) ΤΣΩΛΟΣ ΧΡ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ- (ΓΕΩΡ. ΚΑΜΜΕΝΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631023809 Α.Φ.Μ.:158153065 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 379,78 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 392,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2922 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΛΙΚΩΝ ΓΙΑ ΧΩΡΟ ΠΛΥΝΤΗΡΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 12,66 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ- ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 12,66 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,66 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/06/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 642 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΝΨΚ46907Π-3ΝΘ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3885) ΤΣΩΛΟΣ ΧΡ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ- (ΓΕΩΡ. ΚΑΜΜΕΝΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631023809 Α.Φ.Μ.:158153065 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 379,78 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 392,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2922 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΛΙΚΩΝ ΓΙΑ ΧΩΡΟ ΠΛΥΝΤΗΡΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 12,66 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ- ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 12,66 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,66 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/06/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 642 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΝΨΚ46907Π-3ΝΘ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3885) ΤΣΩΛΟΣ ΧΡ. ΔΗΜΗΤΡΗΣ- (ΓΕΩΡ. ΚΑΜΜΕΝΟΥ 6 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631023809 Α.Φ.Μ.:158153065 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 379,78 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 392,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 392,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2922 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΛΙΚΩΝ ΓΙΑ ΧΩΡΟ ΠΛΥΝΤΗΡΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 12,66 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ- ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 12,66 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,66 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/06/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 642 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΝΨΚ46907Π-3ΝΘ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/06/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 642 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1899α1 46.607,56 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --