ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 998,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.190,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ 192,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 Φ.Ε. 20% 1 192,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 192,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/03/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 184 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΗΞ546907Π-Η09 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 998,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.190,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ 192,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 Φ.Ε. 20% 1 192,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 192,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/03/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 184 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΗΞ546907Π-Η09 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 998,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.190,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.190,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ENENHNTA ΔΥΟ ΕΥΡΩ 192,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 Φ.Ε. 20% 1 192,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 192,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/03/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 184 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΗΞ546907Π-Η09 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/03/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 184 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0411α1 6.103,83 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --