ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΚΑΙ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2018 XE 4340- 2019

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΕΒΛΑΒΗ ΧΑΡΙΤΙΝΗ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΓΚΟΥΤΣΕΛΗ ΖΩΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Α.Η.Τ : ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Αρ.Δελτ.Ταυτ.: ΑΘΗΝΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 08.11.2019 12:02 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 4340/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 08/11/2019 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #1,176.56# ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : LUNDBECK HELLAS S.A Προμηθευτής : LUNDBECK HELLAS S.A Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 64 2106105036 AΦΜ: 094434000 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΚΑΙ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2018 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Α ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 1.176,56 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 1.176,56 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 22,18 2 5320002202 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0.002000 0,01 3 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 0,02 4 5320090002 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0.06% (Ν.4013/11) 0.060000 0,30 5 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 0,65 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 43,48 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 66,64 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 117,27 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 992,65

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 08.11.2019 12:02 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 4340/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 08/11/2019 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : LUNDBECK HELLAS S.A Προμηθευτής : LUNDBECK HELLAS S.A Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 64 2106105036 ΑΦΜ: 094434000 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.191 ΨΑΧ54690ΩΧ-ΘΞ5 22Δ.01684 92 14/01/2019 336,01 20,16 356,17 2 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.1512 ΨΗ2Υ4690ΩΧ-ΑΝ7 22Δ.01715 72 16/04/2019 302,72 18,16 320,88 3 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.1536 ΩΗΔΞ4690ΩΧ-ΩΑ8 22Δ.01716 54 17/04/2019 67,94 4,08 72,02 4 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2132 ΨΟΛΗ4690ΩΧ-ΓΦΙ 22Δ.01729 17 31/05/2019 155,21 9,32 164,53 5 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2343 ΨΙ5Θ4690ΩΧ-62Ψ 22Δ.01734 36 14/06/2019 173,56 10,41 183,97 6 ΠΤ.159.1730.Α.67 6ΠΚΧ4690ΩΧ-ΝΝ4 0011580 19/06/2019 -347,13 -20,83 -367,96 7 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2569 Ψ3ΤΓ4690ΩΧ-ΝΔΩ 22Δ.01740 80 03/07/2019 421,65 25,30 446,95 ΣΥΝΟΛΑ : 1.109,96 66,60 1.176,56 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #1,176.56# ΧΙΛΙΑ ΕΚΑΤΟΝ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 08.11.2019 12:02 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 4340/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 08/11/2019 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Α 38,700,000.00€ 21,748,648.83€ 16,951,351.17€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ

-- 3 of 3 --