ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ Pharmex ΑΕ ΤΗΛ. 2105199200 (094106680)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (1062) Pharmex ΑΕ ΤΗΛ. 2105199200(ΕΘΝΙΚΗ FACTORS A.E (ΕΚΧΩΡΗΣΗ))- (ΛΕΩΦ. ΚΗΦΙΣΟΥ 132, ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ Τ.Κ.:12131 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2105199226-9 Α.Φ.Μ.:094106680 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2.963,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.079,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 8-9/2021 - CLAW BACK Β΄ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :16687,17025,18334,19853 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 116,21 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 116,21 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 116,21 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 76 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 4 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 11 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΞΚΨ469066-291 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (1062) Pharmex ΑΕ ΤΗΛ. 2105199200(ΕΘΝΙΚΗ FACTORS A.E (ΕΚΧΩΡΗΣΗ))- (ΛΕΩΦ. ΚΗΦΙΣΟΥ 132, ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ Τ.Κ.:12131 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2105199226-9 Α.Φ.Μ.:094106680 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2.963,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.079,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 8-9/2021 - CLAW BACK Β΄ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :16687,17025,18334,19853 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 116,21 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 116,21 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 116,21 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 76 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 4 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 11 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΞΚΨ469066-291 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (1062) Pharmex ΑΕ ΤΗΛ. 2105199200(ΕΘΝΙΚΗ FACTORS A.E (ΕΚΧΩΡΗΣΗ))- (ΛΕΩΦ. ΚΗΦΙΣΟΥ 132, ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ Τ.Κ.:12131 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2105199226-9 Α.Φ.Μ.:094106680 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2.963,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.079,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 3.079,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 8-9/2021 - CLAW BACK Β΄ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :16687,17025,18334,19853 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 116,21 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 116,21 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 116,21 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 76 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 4 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 11 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΞΚΨ469066-291 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --