ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3609) ΤΣΙΛΙΜΠΩΚΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ- (ΧΑΡ.ΤΡΙΚΟΥΠΗ 170 Τ.Κ.:30003 ΠΟΛΗ:ΠΑΝΑΙΤΩΛΙΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2641051211 Α.Φ.Μ.:075242333) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 765,43 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1511β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ 793,52 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3277. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΑΡΤΟΥ ΚΑΙ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΜ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 28,09 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-8402/12-7-2018 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 28,09 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 28,09 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 28/09/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1011 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 63ΨΠ46907Π-ΠΝΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3609) ΤΣΙΛΙΜΠΩΚΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ- (ΧΑΡ.ΤΡΙΚΟΥΠΗ 170 Τ.Κ.:30003 ΠΟΛΗ:ΠΑΝΑΙΤΩΛΙΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2641051211 Α.Φ.Μ.:075242333) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 765,43 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1511β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ 793,52 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3277. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΑΡΤΟΥ ΚΑΙ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΜ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 28,09 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-8402/12-7-2018 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 28,09 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 28,09 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 28/09/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1011 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 63ΨΠ46907Π-ΠΝΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3609) ΤΣΙΛΙΜΠΩΚΟΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ- (ΧΑΡ.ΤΡΙΚΟΥΠΗ 170 Τ.Κ.:30003 ΠΟΛΗ:ΠΑΝΑΙΤΩΛΙΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2641051211 Α.Φ.Μ.:075242333) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 765,43 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1511β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ 793,52 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 793,52 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΤΡΟΦΙΜΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3277. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΑΡΤΟΥ ΚΑΙ ΓΑΛΑΚΤΟΚΟΜΙΚΩΜ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 28,09 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-8402/12-7-2018 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 28,09 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 28,09 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 28/09/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1011 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 63ΨΠ46907Π-ΠΝΣ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 28/09/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1011 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1511β1 2.906,22 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --