ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2018 ΧΕ 2771- 2019

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝ/ΝΑ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΕΒΛΑΒΗ ΧΑΡΙΤΙΝΗ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΓΚΟΥΤΣΕΛΗ ΖΩΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Α.Η.Τ : ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Αρ.Δελτ.Ταυτ.: ΑΘΗΝΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 18.07.2019 11:43 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 2771/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 18/07/2019 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #270,392.27# ΔΙΑΚΟΣΙΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ και ΕΙΚΟΣΙ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : ASTELLAS FHARMACEUTICALS Α.Ε.Β.Ε Προμηθευτής : ASTELLAS FHARMACEUTICALS Α.Ε.Β.Ε ΕΘ. ΑΘ.-ΛΑΜΙΑΣ 2102812705 AΦΜ: 999211645 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2018 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Α ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 185.057,90 2 2401100001 *41312Β ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 85.334,37 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 270.392,27 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 5.095,42 2 5320002202 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0.002000 5,11 3 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 5,60 4 5320090002 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0.06% (Ν.4013/11) 0.060000 153,08 5 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 153,08 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 9.986,98 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 15.399,27 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 10.394,99 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 244,598.01

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 18.07.2019 11:43 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2771/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 18/07/2019 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : ASTELLAS FHARMACEUTICALS Α.Ε.Β.Ε Προμηθευτής : ASTELLAS FHARMACEUTICALS Α.Ε.Β.Ε ΕΘ. ΑΘ.-ΛΑΜΙΑΣ 2102812705 ΑΦΜ: 999211645 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.4208 Ψ54Ρ4690ΩΧ-Κ86 0122384 26/11/2018 36.308,90 2.178,53 38.487,43 2 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.4434 Ψ54Ρ4690ΩΧ-Κ86 0122911 12/12/2018 24.161,72 1.449,71 25.611,43 3 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.4559 Ψ54Ρ4690ΩΧ-Κ86 0123116 19/12/2018 20.033,50 1.202,01 21.235,51 4 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.15 ΩΟ6Ψ4690ΩΧ-2ΚΤ 0123284 04/01/2019 8.759,19 525,55 9.284,74 5 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.16 ΩΟ6Ψ4690ΩΧ-2ΚΤ 0123285 04/01/2019 39.225,02 2.353,50 41.578,52 6 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.141 ΨΦ294690ΩΧ-ΨΤΒ 0123457 10/01/2019 970,57 58,23 1.028,80 7 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.265 ΨΗΡΜ4690ΩΧ-4ΣΜ 0123676 17/01/2019 36.427,23 2.185,63 38.612,86 8 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.549 9Β1Η4690ΩΧ-6ΣΠ 0124264 05/02/2019 1.563,22 93,79 1.657,01 9 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.572 Ψ6ΗΕ4690ΩΧ-Γ3Χ 0124320 06/02/2019 3.959,47 237,56 4.197,03 10 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.896 6ΘΡΟ4690ΩΧ-Ξ4Π 0125129 05/03/2019 1.655,84 99,35 1.755,19 11 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.1143 7ΖΟΒ4690ΩΧ-1Ο6 0125539 19/03/2019 73.263,21 4.395,80 77.659,01 12 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.1112 7ΖΣΓ4690ΩΧ-ΒΑ9 0125603 20/03/2019 8.759,19 525,55 9.284,74 ΣΥΝΟΛΑ : 255.087,06 15.305,21 270.392,27 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #270,392.27# ΔΙΑΚΟΣΙΕΣ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ και ΕΙΚΟΣΙ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 18.07.2019 11:43 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2771/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 18/07/2019 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Α 38,700,000.00€ 3,674,599.77€ 35,025,400.23€ 0 - 41312Β 12,290,000.00€ 9,392,030.80€ 2,897,969.20€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ

-- 3 of 3 --