ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ MERCK SHARP & DOHME Α.Φ.Β.Ε.Ε. (094043896)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (985) MERCK SHARP & DOHME Α.Φ.Β.Ε.Ε.-MSD (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 ΑΛΙΜΟΣ Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109897300 Α.Φ.Μ.:094043896 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΠΕΙΡΑΙΑ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 49.669,30 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 52.675,43 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 6/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :628839,629131,629632 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 3.006,13 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 1.945,33 1,94 0,39 993,87 29,81 34,79 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3.006,13 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 16/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2264 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 514 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 99. (4η ΤΑΚΤ. ΕΠΙΧ.) 1.229.275,00 - 200.000,00 (ΜΙΣΘ.COVID) =1.029.275,00 για τιμολόγια Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (985) MERCK SHARP & DOHME Α.Φ.Β.Ε.Ε.-MSD (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 ΑΛΙΜΟΣ Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109897300 Α.Φ.Μ.:094043896 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΠΕΙΡΑΙΑ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 49.669,30 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 52.675,43 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 6/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :628839,629131,629632 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 3.006,13 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 1.945,33 1,94 0,39 993,87 29,81 34,79 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3.006,13 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 16/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2264 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 514 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 99. (4η ΤΑΚΤ. ΕΠΙΧ.) 1.229.275,00 - 200.000,00 (ΜΙΣΘ.COVID) =1.029.275,00 για τιμολόγια Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (985) MERCK SHARP & DOHME Α.Φ.Β.Ε.Ε.-MSD (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 ΑΛΙΜΟΣ Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109897300 Α.Φ.Μ.:094043896 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΠΕΙΡΑΙΑ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 49.669,30 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 52.675,43 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 52.675,43 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 6/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :628839,629131,629632 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 3.006,13 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 1.945,33 1,94 0,39 993,87 29,81 34,79 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3.006,13 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 16/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2264 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 514 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 99. (4η ΤΑΚΤ. ΕΠΙΧ.) 1.229.275,00 - 200.000,00 (ΜΙΣΘ.COVID) =1.029.275,00 για τιμολόγια Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --