ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (97) LUNDBECK HELLAS S.A.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 64 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΜΑΡΟΥΣΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6220095 Α.Φ.Μ.:094434000 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 205,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 218,01 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :178084 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 12,42 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 8,05 4,11 0,12 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,42 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/05/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΝΧ646907Π-Μ3Κ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (97) LUNDBECK HELLAS S.A.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 64 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΜΑΡΟΥΣΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6220095 Α.Φ.Μ.:094434000 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 205,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 218,01 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :178084 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 12,42 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 8,05 4,11 0,12 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,42 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/05/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΝΧ646907Π-Μ3Κ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (97) LUNDBECK HELLAS S.A.- (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 64 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΜΑΡΟΥΣΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6220095 Α.Φ.Μ.:094434000 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 205,59 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 218,01 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 218,01 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :178084 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Η Π.Ο.Υ Η ΔΙΟΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ Ο ΑΝ/ΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 12,42 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 8,05 4,11 0,12 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 12,42 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/05/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΝΧ646907Π-Μ3Κ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 05/05/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1312β1 138.316,48 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --