ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4223) FARAN A.B.E.E.- (ΑΧΑΙΑΣ 4,ΚΗΦΙΣΙΑ Τ.Κ.:14564 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106254175 Α.Φ.Μ.:998278100 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 3.623,86 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.843,12 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3474,4126. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ.- Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 219,26 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 141,94 72,42 2,18 0,06 0,02 2,54 0,08 0,02 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 219,26 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/06/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 668 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΘΘΛ46907Π-ΓΒΨ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4223) FARAN A.B.E.E.- (ΑΧΑΙΑΣ 4,ΚΗΦΙΣΙΑ Τ.Κ.:14564 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106254175 Α.Φ.Μ.:998278100 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 3.623,86 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.843,12 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3474,4126. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ.- Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 219,26 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 141,94 72,42 2,18 0,06 0,02 2,54 0,08 0,02 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 219,26 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/06/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 668 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΘΘΛ46907Π-ΓΒΨ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4223) FARAN A.B.E.E.- (ΑΧΑΙΑΣ 4,ΚΗΦΙΣΙΑ Τ.Κ.:14564 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106254175 Α.Φ.Μ.:998278100 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 3.623,86 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312β1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 3.843,12 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΔΩΔΕΚΑ ΛΕΠΤΑ 3.843,12 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :3474,4126. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ.- Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 219,26 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 141,94 72,42 2,18 0,06 0,02 2,54 0,08 0,02 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 219,26 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/06/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 668 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΘΘΛ46907Π-ΓΒΨ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/06/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 668 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1312β1 14.726,17 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --