ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3683) ΑΦΟΙ ΚΑΛΑΒΡΟΥΖΙΩΤΗ ΟΕ-ΕΜΠΟΡΙΟ ΧΡΩΜΑΤΩΝ (ΑΝΩ ΕΥΗΝΟΧΩΡΙ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631038219 Α.Φ.Μ.:093725627) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 589,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0899β1 ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 630,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2 . ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΡΟΘΑΛΑΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΘ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 40,64 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13551/7-12-20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 8% 1 40,64 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 40,64 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 28 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΠΦΡ46907Π-ΡΒΙ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3683) ΑΦΟΙ ΚΑΛΑΒΡΟΥΖΙΩΤΗ ΟΕ-ΕΜΠΟΡΙΟ ΧΡΩΜΑΤΩΝ (ΑΝΩ ΕΥΗΝΟΧΩΡΙ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631038219 Α.Φ.Μ.:093725627) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 589,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0899β1 ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 630,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2 . ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΡΟΘΑΛΑΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΘ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 40,64 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13551/7-12-20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 8% 1 40,64 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 40,64 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 28 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΠΦΡ46907Π-ΡΒΙ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3683) ΑΦΟΙ ΚΑΛΑΒΡΟΥΖΙΩΤΗ ΟΕ-ΕΜΠΟΡΙΟ ΧΡΩΜΑΤΩΝ (ΑΝΩ ΕΥΗΝΟΧΩΡΙ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2631038219 Α.Φ.Μ.:093725627) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 589,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0899β1 ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 630,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΥΡΩ 630,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :2 . ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ ΠΡΟΘΑΛΑΜΟΥ ΣΤΗ ΜΕΘ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 40,64 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13551/7-12-20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 8% 1 40,64 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 40,64 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 28 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΠΦΡ46907Π-ΡΒΙ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 29/01/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 28 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0899β1 23.370,00 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --