ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3113) Μ.Β. ΒΟΤΑΝΙΑ Ε.Π.Ε.-BOTAN LTD (ΠΗΓΑΣΣΟΥ 18 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6822257 Α.Φ.Μ.:999528821 Δ.Ο.Υ.:ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 329,77 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 349,70 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :11,78,100. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ - ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ Α' ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 (10,40) Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 19,93 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ-Α' ΕΞΑΜ.2020 ΠΟΣΟ 10,40- - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 12,91 6,59 0,20 0,00 0,00 0,23 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 19,93 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1304 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΓΦΞ46907Π-ΡΝΒ,64ΣΕ46907Π-ΚΑΛ,6ΦΣ046907Π-1ΣΡ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3113) Μ.Β. ΒΟΤΑΝΙΑ Ε.Π.Ε.-BOTAN LTD (ΠΗΓΑΣΣΟΥ 18 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6822257 Α.Φ.Μ.:999528821 Δ.Ο.Υ.:ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 329,77 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 349,70 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :11,78,100. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ - ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ Α' ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 (10,40) Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 19,93 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ-Α' ΕΞΑΜ.2020 ΠΟΣΟ 10,40- - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 12,91 6,59 0,20 0,00 0,00 0,23 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 19,93 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1304 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΓΦΞ46907Π-ΡΝΒ,64ΣΕ46907Π-ΚΑΛ,6ΦΣ046907Π-1ΣΡ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3113) Μ.Β. ΒΟΤΑΝΙΑ Ε.Π.Ε.-BOTAN LTD (ΠΗΓΑΣΣΟΥ 18 Τ.Κ.:15125 ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6822257 Α.Φ.Μ.:999528821 Δ.Ο.Υ.:ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 329,77 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 349,70 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 349,70 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :11,78,100. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ - ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ Α' ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 (10,40) Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΕΚΑΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ 19,93 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ-ΝΑΙ ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ-Α' ΕΞΑΜ.2020 ΠΟΣΟ 10,40- - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 4% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 12,91 6,59 0,20 0,00 0,00 0,23 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 19,93 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1304 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΓΦΞ46907Π-ΡΝΒ,64ΣΕ46907Π-ΚΑΛ,6ΦΣ046907Π-1ΣΡ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1304 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1312α1 581.532,21 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --