ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 415,60 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 0889α1 0899α1 ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ & ΕΠΙΣΚΕΥΗ ΛΟΙΠΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ |ΝΟΣ ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 198,40 241,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :291,92,93. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΚΤΗΡΙΟΥ. Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 24,60 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-1)627/21, 2)2213/21,3)2211/21- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Φ.Ε. 4% Φ.Ε. 8% 1 2 3,80 20,80 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 24,60 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 12/04/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 371 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6Χ2546907Π-ΘΑΧ,ΩΤ5Η46907Π-3Δ3,Ω0Π346907Π-Ν3Γ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 415,60 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 0889α1 0899α1 ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ & ΕΠΙΣΚΕΥΗ ΛΟΙΠΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ |ΝΟΣ ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 198,40 241,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :291,92,93. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΚΤΗΡΙΟΥ. Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 24,60 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-1)627/21, 2)2213/21,3)2211/21- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Φ.Ε. 4% Φ.Ε. 8% 1 2 3,80 20,80 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 24,60 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 12/04/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 371 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6Χ2546907Π-ΘΑΧ,ΩΤ5Η46907Π-3Δ3,Ω0Π346907Π-Ν3Γ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 415,60 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 0889α1 0899α1 ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ & ΕΠΙΣΚΕΥΗ ΛΟΙΠΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ |ΝΟΣ ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ 198,40 241,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 440,20 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΛΟΙΠΕΣ ΔΑΠΑΝΕΣ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :291,92,93. ΕΡΓΑΣΙΕΣ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ ΕΠΙΣΚΕΥΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗΣ ΚΤΗΡΙΟΥ. Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 24,60 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΓΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ.ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ- ΑΠΟΦΑΣΗ-1)627/21, 2)2213/21,3)2211/21- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Φ.Ε. 4% Φ.Ε. 8% 1 2 3,80 20,80 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 24,60 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 12/04/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 371 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6Χ2546907Π-ΘΑΧ,ΩΤ5Η46907Π-3Δ3,Ω0Π346907Π-Ν3Γ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 12/04/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 371 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0889α1 0899α1 79.801,60 43.465,45 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --