ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ GLAXOSMITHKLINE ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Α.Ε.Β.Ε. (094071809)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (269) GLAXOSMITHKLINE ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Α.Ε.Β.Ε.-ΕΜΠΟΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 ΧΑΛΑΝΔΡΙ Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 6882331 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 778,69 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5-6-7-8-10/2021 -CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :446473,446474,447852,448305,449251,449252,450604,451470,19201,453413,459556,459935,460601 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 49 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 13 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 8 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΣΦΛ469066-ΜΛΜ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (269) GLAXOSMITHKLINE ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Α.Ε.Β.Ε.-ΕΜΠΟΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 ΧΑΛΑΝΔΡΙ Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 6882331 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 778,69 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5-6-7-8-10/2021 -CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :446473,446474,447852,448305,449251,449252,450604,451470,19201,453413,459556,459935,460601 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 49 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 13 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 8 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΣΦΛ469066-ΜΛΜ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (269) GLAXOSMITHKLINE ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Α.Ε.Β.Ε.-ΕΜΠΟΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (Λ.ΚΗΦΙΣΙΑΣ 266 ΧΑΛΑΝΔΡΙ Τ.Κ.:15232 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 6882331 Α.Φ.Μ.:094071809 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 778,69 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 778,69 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5-6-7-8-10/2021 -CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :446473,446474,447852,448305,449251,449252,450604,451470,19201,453413,459556,459935,460601 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 11/02/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 49 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 13 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 8 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΣΦΛ469066-ΜΛΜ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --