ΠΛΗΡΩΜΗ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (855) DAST BIOTECH ΕΠΕ- (ΛΑΡΙΣΗΣ 10 Τ.Κ.:15351 ΠΟΛΗ:ΠΑΛΛΗΝΗ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 8327447 Α.Φ.Μ.:998028607 Δ.Ο.Υ.:ΠΑΛΛΗΝΗΣ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 286,82 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 298,07 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ IOYNIOY 2023 ΒΑΣΗ ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ:539/2023 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A'2021 & REBATE A' 2021) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :262 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 11,25 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 11,25 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 11,25 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/09/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1364 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΦΥ64690ΒΞ-Λ0Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 539/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (855) DAST BIOTECH ΕΠΕ- (ΛΑΡΙΣΗΣ 10 Τ.Κ.:15351 ΠΟΛΗ:ΠΑΛΛΗΝΗ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 8327447 Α.Φ.Μ.:998028607 Δ.Ο.Υ.:ΠΑΛΛΗΝΗΣ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 286,82 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 298,07 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ IOYNIOY 2023 ΒΑΣΗ ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ:539/2023 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A'2021 & REBATE A' 2021) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :262 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 11,25 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 11,25 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 11,25 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/09/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1364 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΦΥ64690ΒΞ-Λ0Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 539/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (855) DAST BIOTECH ΕΠΕ- (ΛΑΡΙΣΗΣ 10 Τ.Κ.:15351 ΠΟΛΗ:ΠΑΛΛΗΝΗ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210 8327447 Α.Φ.Μ.:998028607 Δ.Ο.Υ.:ΠΑΛΛΗΝΗΣ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 286,82 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 298,07 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 298,07 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ IOYNIOY 2023 ΒΑΣΗ ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ:539/2023 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A'2021 & REBATE A' 2021) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :262 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 11,25 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 11,25 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 11,25 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 08/09/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1364 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΦΥ64690ΒΞ-Λ0Ο ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 539/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --