ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝ/ΝΑ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΕΒΛΑΒΗ ΧΑΡΙΤΙΝΗ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΓΚΟΥΤΣΕΛΗ ΖΩΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Α.Η.Τ : ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Αρ.Δελτ.Ταυτ.: ΑΘΗΝΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 01.11.2018 09:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 3782/2018 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2018 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 03/10/2018 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #118,316.86# ΕΚΑΤΟΝ ΔΕΚΑ ΟΚΤΩ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : AM GEN ΕΛΛΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΠΕ Προμηθευτής : AM GEN ΕΛΛΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΠΕ . AΦΜ: 998871023 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Α ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 118.316,86 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 118.316,86 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 2.231,02 2 5320002202 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0.002000 2,24 3 5320090002 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0.06% (Ν.4013/11) 0.060000 66,98 4 5409141204 *35291 ΦΟΡΟΣ Ν.2238/94 ΛΟΙΠΑ ΑΓΑΘΑ 4% 4.000000 4.372,77 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 6.673,01 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 111,52 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 111,532.33

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 01.11.2018 09:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 3782/2018 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2018 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 03/10/2018 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : AM GEN ΕΛΛΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΠΕ Προμηθευτής : AM GEN ΕΛΛΑΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΠΕ . ΑΦΜ: 998871023 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2067 ΨΦΑΩ4690ΩΧ-ΥΕ3 91780 11/06/2018 14.392,40 863,54 15.255,94 2 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2169 60ΦΔ4690ΩΧ-ΥΔ9 92037 18/06/2018 31.386,37 1.883,18 33.269,55 3 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2391 6ΣΧΥ4690ΩΧ-ΟΘΟ 92685 04/07/2018 6.623,00 397,39 7.020,39 4 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2392 6ΣΧΥ4690ΩΧ-ΟΘΟ 92686 04/07/2018 685,63 41,14 726,77 5 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2480 73ΞΨ4690ΩΧ-8ΦΡ 93063 13/07/2018 20.475,97 1.228,55 21.704,52 6 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2876 6Η624690ΩΧ-Τ0Ε 94009 21/08/2018 8.258,44 495,51 8.753,95 7 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2967 Ψ6Ε14690ΩΧ-Α6Ψ 94178 27/08/2018 29.797,86 1.787,88 31.585,74 ΣΥΝΟΛΑ : 111.619,67 6.697,19 118.316,86 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #118,316.86# ΕΚΑΤΟΝ ΔΕΚΑ ΟΚΤΩ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 01.11.2018 09:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 3782/2018 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2018 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 03/10/2018 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Α 38,332,660.00€ 22,203,354.63€ 16,129,305.37€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ

-- 3 of 3 --