ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.434,48 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.614,48 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :48,51,52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΙΜΙΚΟΥ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 10/05-04-2024. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: ΤΟ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ Α/Α: 52 ΥΠΟΚΕΙΤΑΙ ΣΕ ΦΟΡΟ 20% Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΥΡΩ 180,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-10/05-04-2024 ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 180,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 180,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 763 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.434,48 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.614,48 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :48,51,52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΙΜΙΚΟΥ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 10/05-04-2024. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: ΤΟ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ Α/Α: 52 ΥΠΟΚΕΙΤΑΙ ΣΕ ΦΟΡΟ 20% Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΥΡΩ 180,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-10/05-04-2024 ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 180,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 180,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 763 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.434,48 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.614,48 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 1.614,48 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :48,51,52. ΑΜΟΙΒΗ ΝΙΜΙΚΟΥ. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 10/05-04-2024. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: ΤΟ ΤΙΜΟΛΟΓΙΟ Α/Α: 52 ΥΠΟΚΕΙΤΑΙ ΣΕ ΦΟΡΟ 20% Η Π.Ο.Τ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΥΡΩ 180,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-10/05-04-2024 ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 180,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 180,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 763 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 3 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : Ψ23046907Π-ΖΜ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 38/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2025 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/06/2025 ΑΡΙΘΜΟΣ : 763 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0411α1 23.345,68 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --