ΕΚΔΟΣΗ ΧΕΠ ΓΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗ ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΜΕΠΕ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2018 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (645) ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Ε.Π.Ε.- (ΓΕΦΥΡΑ ΑΓ.ΛΑΖΑΡΟΥ Τ.Κ.:29100 ΠΟΛΗ:ΖΑΚΥΝΘΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2695023002 Α.Φ.Μ.:099239009 Δ.Ο.Υ.:ΖΑΚΥΝΘΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 47,79 Α/Α Κ.Α.Ε ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 161402Ν Προμήθεια αερίων ψύξης 50,28 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2017 ΒΑΣΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ 163/2017 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :629,630,631,632,633,634,635,663,679 Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΔΕΣΠΟΙΝΑ Κ. ΤΣΑΡΙΔΟΥ K. MΕΪΝΤΑΝΗΣ Π.ΑΜΠΕΛΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2,49 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ ΔΣ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- 1 2 3 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚ ΥΓΕΙΑΣ Ν.358 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06%) ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06% ΟΓΑ ΧΑΡΤΣΗΜΟΥ ΕΑΑΔΗΣΥ (0 Α.Ε.Π.Π. 0,6% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ Α.Ε.Π.Π. (3%) ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. (2 1 2 3 4 5 6 7 8 0,84 1,65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 2,49 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 15/02/2018 ΑΡΙΘΜΟΣ : 19 ΣΕΙΡΑ : Α ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 9 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘ5Β4690ΒΞ-ΣΦΤ

-- 1 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2018 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (645) ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Ε.Π.Ε.- (ΓΕΦΥΡΑ ΑΓ.ΛΑΖΑΡΟΥ Τ.Κ.:29100 ΠΟΛΗ:ΖΑΚΥΝΘΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2695023002 Α.Φ.Μ.:099239009 Δ.Ο.Υ.:ΖΑΚΥΝΘΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 47,79 Α/Α Κ.Α.Ε ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 161402Ν Προμήθεια αερίων ψύξης 50,28 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2017 ΒΑΣΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ 163/2017 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :629,630,631,632,633,634,635,663,679 Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΔΕΣΠΟΙΝΑ Κ. ΤΣΑΡΙΔΟΥ K. MΕΪΝΤΑΝΗΣ Π.ΑΜΠΕΛΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2,49 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ ΔΣ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- 1 2 3 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚ ΥΓΕΙΑΣ Ν.358 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06%) ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06% ΟΓΑ ΧΑΡΤΣΗΜΟΥ ΕΑΑΔΗΣΥ (0 Α.Ε.Π.Π. 0,6% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ Α.Ε.Π.Π. (3%) ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. (2 1 2 3 4 5 6 7 8 0,84 1,65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 2,49 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 15/02/2018 ΑΡΙΘΜΟΣ : 19 ΣΕΙΡΑ : Α ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 9 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘ5Β4690ΒΞ-ΣΦΤ

-- 2 of 3 --

ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2018 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (645) ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ ΜΟΝΟΠΡΟΣΩΠΗ Ε.Π.Ε.- (ΓΕΦΥΡΑ ΑΓ.ΛΑΖΑΡΟΥ Τ.Κ.:29100 ΠΟΛΗ:ΖΑΚΥΝΘΟΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2695023002 Α.Φ.Μ.:099239009 Δ.Ο.Υ.:ΖΑΚΥΝΘΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 47,79 Α/Α Κ.Α.Ε ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 161402Ν Προμήθεια αερίων ψύξης 50,28 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ 50,28 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2017 ΒΑΣΗ ΣΥΜΒΑΣΗΣ 163/2017 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :629,630,631,632,633,634,635,663,679 Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΔΕΣΠΟΙΝΑ Κ. ΤΣΑΡΙΔΟΥ K. MΕΪΝΤΑΝΗΣ Π.ΑΜΠΕΛΑΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 2,49 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ ΔΣ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- 1 2 3 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚ ΥΓΕΙΑΣ Ν.358 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06%) ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΕΑΑΔΗΣΥ (0,06% ΟΓΑ ΧΑΡΤΣΗΜΟΥ ΕΑΑΔΗΣΥ (0 Α.Ε.Π.Π. 0,6% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ Α.Ε.Π.Π. (3%) ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. (2 1 2 3 4 5 6 7 8 0,84 1,65 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 2,49 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 15/02/2018 ΑΡΙΘΜΟΣ : 19 ΣΕΙΡΑ : Α ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 9 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘ5Β4690ΒΞ-ΣΦΤ

-- 3 of 3 --