ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΕΛΠΕΝ ΑΕ ΤΗΛ. 6039326-9 (094025043)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (481) ΕΛΠΕΝ ΑΕ ΤΗΛ. 6039326-9- (Λ. ΜΑΡΑΘΩΝΑ 95 Τ.Κ.:19009 ΠΟΛΗ:ΑΤΤΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106039326 Α.Φ.Μ.:094025043 Δ.Ο.Υ.:ΔΟΥ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 850,89 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 884,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :9229 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 33,37 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 33,37 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 33,37 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2074 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 481 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.366.372,79 (1.010.002,49 + 356.370,30 υπολ.) απο 25/10/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (481) ΕΛΠΕΝ ΑΕ ΤΗΛ. 6039326-9- (Λ. ΜΑΡΑΘΩΝΑ 95 Τ.Κ.:19009 ΠΟΛΗ:ΑΤΤΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106039326 Α.Φ.Μ.:094025043 Δ.Ο.Υ.:ΔΟΥ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 850,89 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 884,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :9229 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 33,37 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 33,37 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 33,37 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2074 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 481 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.366.372,79 (1.010.002,49 + 356.370,30 υπολ.) απο 25/10/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (481) ΕΛΠΕΝ ΑΕ ΤΗΛ. 6039326-9- (Λ. ΜΑΡΑΘΩΝΑ 95 Τ.Κ.:19009 ΠΟΛΗ:ΑΤΤΙΚΗ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2106039326 Α.Φ.Μ.:094025043 Δ.Ο.Υ.:ΔΟΥ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΕΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 850,89 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 884,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 884,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 5/2021 - REBATE Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :9229 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 33,37 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% 1 33,37 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 33,37 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 02/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2074 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 481 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.366.372,79 (1.010.002,49 + 356.370,30 υπολ.) απο 25/10/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --