ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ LAVIPHARM HELLAS Α.Ε.Ε. (094355289)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2968) LAVIPHARM HELLAS Α.Ε.Ε.- (ΟΔΟΣ ΑΓΙΑΣ ΜΑΡΙΝΑΣ, Τ.Θ. 59 Τ.Κ.:19002 ΠΟΛΗ:ΠΑΙΑΝΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6691741 Α.Φ.Μ.:094355289 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 2.671,70 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.833,41 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 1-3-4/2022 -CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :156,157,783,982,1118,1298,1524 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 161,71 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 104,64 0,11 0,01 53,47 1,61 1,87 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 161,71 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/10/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2028 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 7 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 515 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 114. (4Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 853.000,00 ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2968) LAVIPHARM HELLAS Α.Ε.Ε.- (ΟΔΟΣ ΑΓΙΑΣ ΜΑΡΙΝΑΣ, Τ.Θ. 59 Τ.Κ.:19002 ΠΟΛΗ:ΠΑΙΑΝΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6691741 Α.Φ.Μ.:094355289 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 2.671,70 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.833,41 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 1-3-4/2022 -CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :156,157,783,982,1118,1298,1524 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 161,71 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 104,64 0,11 0,01 53,47 1,61 1,87 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 161,71 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/10/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2028 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 7 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 515 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 114. (4Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 853.000,00 ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2968) LAVIPHARM HELLAS Α.Ε.Ε.- (ΟΔΟΣ ΑΓΙΑΣ ΜΑΡΙΝΑΣ, Τ.Θ. 59 Τ.Κ.:19002 ΠΟΛΗ:ΠΑΙΑΝΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6691741 Α.Φ.Μ.:094355289 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 2.671,70 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.833,41 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.833,41 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 1-3-4/2022 -CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :156,157,783,982,1118,1298,1524 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 161,71 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 104,64 0,11 0,01 53,47 1,61 1,87 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 161,71 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/10/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2028 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 7 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 515 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 114. (4Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 853.000,00 ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --