ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ALLERGAN ΕΛΛΑΣ Α.Ε. (800417723)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2935) ALLERGAN ΕΛΛΑΣ Α.Ε.-Allergan (Λ. ΚΗΦΙΣΙΑΣ 166Α και ΣΟΦΟΚΛΕΟΥΣ 2 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-7473300 Α.Φ.Μ.:800417723 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 282,65 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 4-5-10/2022 - CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :86396,86849,87598,88349,94615,94704 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/05/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 766 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 6 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 216 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 119. 2Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2023 ( 2.058.000,00)-358.000,00 (ΜΙΣΘΟΔ)= 1.700.000,00 (ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘΕΤ469066-8ΙΔ,ΩΖΝΘ469066-ΜΣΒ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 407/0,567/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2935) ALLERGAN ΕΛΛΑΣ Α.Ε.-Allergan (Λ. ΚΗΦΙΣΙΑΣ 166Α και ΣΟΦΟΚΛΕΟΥΣ 2 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-7473300 Α.Φ.Μ.:800417723 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 282,65 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 4-5-10/2022 - CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :86396,86849,87598,88349,94615,94704 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/05/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 766 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 6 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 216 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 119. 2Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2023 ( 2.058.000,00)-358.000,00 (ΜΙΣΘΟΔ)= 1.700.000,00 (ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘΕΤ469066-8ΙΔ,ΩΖΝΘ469066-ΜΣΒ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 407/0,567/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2935) ALLERGAN ΕΛΛΑΣ Α.Ε.-Allergan (Λ. ΚΗΦΙΣΙΑΣ 166Α και ΣΟΦΟΚΛΕΟΥΣ 2 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-7473300 Α.Φ.Μ.:800417723 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 282,65 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 282,65 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 4-5-10/2022 - CLAW BACK Α΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2021 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :86396,86849,87598,88349,94615,94704 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/05/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 766 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 6 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 216 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 119. 2Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2023 ( 2.058.000,00)-358.000,00 (ΜΙΣΘΟΔ)= 1.700.000,00 (ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ) Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΘΕΤ469066-8ΙΔ,ΩΖΝΘ469066-ΜΣΒ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 407/0,567/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --