ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ Α.ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Α.Ε ΤΗΛ.2910471,2923451 (094476512)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (885) Α.ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Α.Ε ΤΗΛ.2910471,2923451- (ΛΕΩΦ.ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ 115 Τ.Κ.:11146 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2102910471 Α.Φ.Μ.:094476512) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 1312αν 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 100,90 67,27 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 12/21 ΚΑΙ 2/22 - CLAW BACK Α΄Ε Ξ Α Μ Η Ν Ο Υ 2 0 2 0 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :1629,210 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/04/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 648 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 138 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 109. (1.156.000,00) 1Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΤΞ3469066-Χ54,68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (885) Α.ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Α.Ε ΤΗΛ.2910471,2923451- (ΛΕΩΦ.ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ 115 Τ.Κ.:11146 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2102910471 Α.Φ.Μ.:094476512) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 1312αν 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 100,90 67,27 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 12/21 ΚΑΙ 2/22 - CLAW BACK Α΄Ε Ξ Α Μ Η Ν Ο Υ 2 0 2 0 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :1629,210 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/04/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 648 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 138 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 109. (1.156.000,00) 1Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΤΞ3469066-Χ54,68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2022 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (885) Α.ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Α.Ε ΤΗΛ.2910471,2923451- (ΛΕΩΦ.ΓΑΛΑΤΣΙΟΥ 115 Τ.Κ.:11146 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2102910471 Α.Φ.Μ.:094476512) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 2 1312αν 1312βν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 100,90 67,27 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΔΕΚΑΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 168,17 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 12/21 ΚΑΙ 2/22 - CLAW BACK Α΄Ε Ξ Α Μ Η Ν Ο Υ 2 0 2 0 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :1629,210 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 0,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜΟΛ.-ΔΕΛΤ.ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 ΦΟΡΟΣ 0% 1 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 0,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 18/04/2022 ΑΡΙΘΜΟΣ : 648 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 138 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 109. (1.156.000,00) 1Η ΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΧ.2022 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 6ΤΞ3469066-Χ54,68ΣΟ469066-ΒΒ0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --