ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΧΕ 2690-2020

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΛΒΕΡΤΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΝΗ ΠΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ΑΘΗΝΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: Α.Η.Τ. : ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ Αρ. Δελτ. Ταυτ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 26.11.2020 11:45 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 2690/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 26/11/2020 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #9,961.51# ΕΝΝΕΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : RAFARM SA Προμηθευτής : RAFARM SA . 210-6776550 AΦΜ: 094053527 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 2300/2020 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Α ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 9.961,51 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 9.961,51 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 187,74 2 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 0,21 3 5320002207 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0,07% 0.002500 0,17 4 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 5,63 5 5320090007 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0,07% (Ν.4605/19) 0.070000 5,12 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 367,95 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 566,82 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 3.573,36 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ REBATE : 40,25 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 5,781.08

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 26.11.2020 11:45 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2690/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 26/11/2020 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : RAFARM SA Προμηθευτής : RAFARM SA . 210-6776550 ΑΦΜ: 094053527 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.111 Ω9ΖΗ4690ΩΧ-ΣΞ9 Γ.0028506 13/01/2020 599,80 35,99 635,79 2 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.548 6ΒΡΩ4690ΩΧ-ΝΚΗ Γ.0029695 10/02/2020 1.304,37 78,26 1.382,63 3 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.549 6ΒΡΩ4690ΩΧ-ΝΚΗ Γ.0029696 10/02/2020 83,59 5,02 88,61 4 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.642 ΩΩΧΟ4690ΩΧ-ΘΤΧ Γ.0029860 13/02/2020 458,40 27,50 485,90 5 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1014 6ΖΜ44690ΩΧ-Υ5Η G.0030918 11/03/2020 871,95 52,33 924,28 6 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1222 ΨΨΡΧ4690ΩΧ-8ΩΗ Γ.0031256 23/03/2020 2.523,17 151,40 2.674,57 7 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1221 ΨΨΡΧ4690ΩΧ-8ΩΗ Γ.0031257 23/03/2020 241,12 14,47 255,59 8 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1258 ΨΨΡΧ4690ΩΧ-8ΩΗ Γ.0031408 26/03/2020 54,23 3,25 57,48 9 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1395 ΨΡ3Α4690ΩΧ-4ΚΛ Γ.0031951 10/04/2020 944,08 56,64 1.000,72 10 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1861 ΩΔΠΖ4690ΩΧ-1Ε4 Γ.0033789 05/06/2020 106,55 6,40 112,95 11 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2084 Ω5Υ04690ΩΧ-ΨΒ4 Γ.0034411 24/06/2020 179,33 10,76 190,09 12 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2229 9ΘΜΤ4690ΩΧ-51Φ Γ.0034835 06/07/2020 2.061,12 123,66 2.184,78 13 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2230 9ΘΜΤ4690ΩΧ-51Φ Γ.0034855 06/07/2020 98,56 5,91 104,47 14 ΠΤ.159.1730.Α.48 ΩΖ1Γ4690ΩΧ-ΞΞΤ Γ.0001805 16/07/2020 -128,63 -7,72 -136,35 ΣΥΝΟΛΑ : 9.397,64 563,87 9.961,51 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #9,961.51# ΕΝΝΕΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΑ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 26.11.2020 11:45 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2690/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 26/11/2020 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Α 45.100.000,00€ 12.254.682,84€ 32.845.317,16€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ

-- 3 of 3 --