ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΥΡΩ 660,00 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 682,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :328. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΩΝ ΤΖΑΜΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 22,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13838/21 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 22,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 22,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1422 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 9Ξ2946907Π-11Ν ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΥΡΩ 660,00 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 682,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :328. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΩΝ ΤΖΑΜΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 22,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13838/21 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 22,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 22,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1422 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 9Ξ2946907Π-11Ν ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3884) ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΛΙΑΤΣΑΣ- (33ΧΙΛ. ΕΟ ΑΓΡΙΝΙΟΥ-ΑΝΤΙΡΙΟΥ Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944536632 Α.Φ.Μ.:029650471 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΥΡΩ 660,00 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1899α1 ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ 682,00 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 682,00 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΜΗΘΕΙΕΣ ΜΗ ΕΙΔΙΚΩΣ ΚΑΤΑΝΟΜΑΖΟΜΕΝΟΙ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :328. ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΩΝ ΤΖΑΜΙΩΝ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΙΚΟΣΙ ΔΥΟ ΕΥΡΩ 22,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤ.ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΠΙΣΤΩΤ.ΤΙΜ/ΓΙΑ- ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛ.- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛ- ΑΠΟΦΑΣΗ-13838/21 1 2 3 4 5 6 7 8 Φ.Ε. 4% 1 22,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 22,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1422 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 9Ξ2946907Π-11Ν ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1422 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1899α1 46.616,41 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --