ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017 ΧΕ 219 - 2019

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝ/ΝΑ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΕΒΛΑΒΗ ΧΑΡΙΤΙΝΗ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΓΚΟΥΤΣΕΛΗ ΖΩΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Α.Η.Τ : ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Αρ.Δελτ.Ταυτ.: ΑΘΗΝΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 06.03.2019 01:03 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 219/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 06/03/2019 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #30,788.37# ΤΡΙΑΝΤΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ και ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : ELPEN AE Προμηθευτής : ELPEN AE Λ.ΜΑΡΑΘΩΝΟΣ 95 2106039326-9 AΦΜ: 094025043 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Β ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 30.788,37 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 30.788,37 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 580,22 2 5320002202 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0.002000 0,59 3 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 0,64 4 5320090002 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0.06% (Ν.4013/11) 0.060000 17,43 5 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 17,43 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 1.137,19 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 1.753,50 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 26.398,40 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 2,636.47

-- 1 of 4 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 06.03.2019 01:03 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 219/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 06/03/2019 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : ELPEN AE Προμηθευτής : ELPEN AE Λ.ΜΑΡΑΘΩΝΟΣ 95 2106039326-9 ΑΦΜ: 094025043 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2005 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 10662 05/06/2018 1.791,00 107,46 1.898,46 2 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2021 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 10767 06/06/2018 924,27 55,46 979,73 3 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2145 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 11435 15/06/2018 4.469,27 268,16 4.737,43 4 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2243 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 12137 25/06/2018 721,96 43,32 765,28 5 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2322 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 12422 28/06/2018 831,86 49,91 881,77 6 ΠΤ.159.1730.Α.53 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 818 29/06/2018 -1,24 -0,07 -1,31 7 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2363 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 12691 03/07/2018 61,03 3,66 64,69 8 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2447 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 13215 10/07/2018 3.609,81 216,59 3.826,40 9 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2512 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 13778 17/07/2018 1.804,90 108,29 1.913,19 10 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2542 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 13963 19/07/2018 570,00 34,20 604,20 11 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2610 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 14350 25/07/2018 1.804,90 108,29 1.913,19 12 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2608 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 14351 25/07/2018 1.443,92 86,64 1.530,56 13 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2609 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 14352 25/07/2018 180,49 10,83 191,32 14 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2611 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 14353 25/07/2018 43,38 2,60 45,98 15 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2738 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 14850 31/07/2018 831,86 49,91 881,77 16 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2883 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 15334 21/08/2018 1.804,90 108,29 1.913,19 17 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2959 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 15559 27/08/2018 180,49 10,83 191,32 18 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2960 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 15560 27/08/2018 180,49 10,83 191,32 19 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2982 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 15614 28/08/2018 282,33 16,95 299,28 20 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.3042 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 15910 03/09/2018 1.082,94 64,98 1.147,92 21 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.3085 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 16247 07/09/2018 360,98 21,66 382,64 22 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.3099 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 16447 11/09/2018 1.624,41 97,46 1.721,87 23 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.3144 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 16756 14/09/2018 3.609,81 216,59 3.826,40 24 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.3175 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 16910 18/09/2018 831,86 49,91 881,77 ΣΥΝΟΛΑ : 29.045,62 1.742,75 30.788,37

-- 2 of 4 --

ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #30,788.37# ΤΡΙΑΝΤΑ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΠΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ και ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ

-- 3 of 4 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 06.03.2019 01:03 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 219/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 06/03/2019 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Β 4,600,000.00€ 668,734.02€ 3,931,265.98€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ

-- 4 of 4 --