ΠΛΗΡΩΜΗ ΠΡΟΜΗΘΕΥΤΗ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (107) IPSEN ΕΠΕ- (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109843324-210985893 Α.Φ.Μ.:095000439) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 1.869,20 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 1.942,50 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ NOEMΒΡΙΟΥ 2021 ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ 1005/2021 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A 2020) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :58512,59452 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 73,30 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ Δ.Σ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 73,30 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 73,30 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 14/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2135 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΞΣΦ4690ΒΞ-ΣΙΦ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (107) IPSEN ΕΠΕ- (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109843324-210985893 Α.Φ.Μ.:095000439) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 1.869,20 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 1.942,50 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ NOEMΒΡΙΟΥ 2021 ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ 1005/2021 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A 2020) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :58512,59452 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 73,30 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ Δ.Σ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 73,30 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 73,30 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 14/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2135 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΞΣΦ4690ΒΞ-ΣΙΦ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΖΑΚΥΝΘΟΥ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ» ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (107) IPSEN ΕΠΕ- (ΑΓ.ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 63 Τ.Κ.:17456 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2109843324-210985893 Α.Φ.Μ.:095000439) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΛΕΠΤΑ 1.869,20 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 131201Ν Προμήθεια φαρμακευτικού υλικού 1.942,50 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΕΝΝΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.942,50 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΓΙΑ ΑΞΙΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΓΙΑ ΤΙΣ ΑΝΑΓΚΕΣ ΤΟΥ ΓΝΖ ΜΗΝΟΣ NOEMΒΡΙΟΥ 2021 ΑΠΟΦ.Δ/ΤΗ 1005/2021 (ΣΥΜΨ. CLAWBACK A 2020) ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :58512,59452 Ο Δ/ΚΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ο Δ/ΚΟΣ ΥΠΟΔ/ΝΤΗΣ Ο Π.Ο.Υ ΣΩΤΗΡΙΑ ΔΡΟΣΣΟΥ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΣ ΓΚΑΒΑΡΔΙΝΑΣ Μ.ΚΑΛΑΪΤΖΟΠΟΥΛΟΥ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 73,30 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΑΠΑΝΗΣ- ΑΠΟΦΑΣΗ Δ.Σ- ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ- ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΙΣΑΓΩΓΗΣ- ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑ- 1 2 3 4 5 ΦΟΡΟΣ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ 4% 1 73,30 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 73,30 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 14/12/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2135 ΣΕΙΡΑ : Γ ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΘΕΩΡΗΤΟ ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΒΑΣΕΙ αρ.125 παρ.1 Ν.4611/2019 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΞΣΦ4690ΒΞ-ΣΙΦ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --