ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 1ου ΚΑΙ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΧΕ 1713-2021

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΛΒΕΡΤΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΝΗ ΠΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ΑΘΗΝΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: Α.Η.Τ. : ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ Αρ. Δελτ. Ταυτ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1η ΥΠΕ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.06.2021 10:48 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 1713/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 15/06/2021 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #525,66# ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ και ΕΞΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : GENEPHARM AE Προμηθευτής : GENEPHARM AE 18 ΧΛΜ. Λ. ΜΑΡΑΘΩΝΟΣ 2106039336 AΦΜ: 094032163 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 1ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 1ου ΚΑΙ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Β ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 525,66 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 525,66 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 9,91 2 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 0,01 3 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 0,30 4 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 19,43 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 29,65 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 459,40 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ REBATE : 2,03 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 34,58

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1η ΥΠΕ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.06.2021 10:48 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Α/Α Εντύπου: 1713/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 15/06/2021 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : GENEPHARM AE Προμηθευτής : GENEPHARM AE 18 ΧΛΜ. Λ. ΜΑΡΑΘΩΝΟΣ 2106039336 ΑΦΜ: 094032163 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.4377 66ΧΜ4690ΩΧ-97Ρ 21414 29/11/2019 82,65 4,96 87,61 2 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1219 66ΧΜ4690ΩΧ-97Ρ 23376 23/03/2020 165,30 9,92 175,22 3 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2523 66ΧΜ4690ΩΧ-97Ρ 25408 30/07/2020 247,95 14,88 262,83 ΣΥΝΟΛΑ : 495,90 29,76 525,66 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #525,66# ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ και ΕΞΗΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1η ΥΠΕ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.06.2021 10:48 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Α/Α Εντύπου: 1713/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 15/06/2021 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Β 24.500.000,00€ 10.398.380,48€ 14.101.619,52€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ

-- 3 of 3 --