ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017 ΧΕ 2683 -2019

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΥ ΚΩΝ/ΝΑ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΑΝΕΒΛΑΒΗ ΧΑΡΙΤΙΝΗ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΓΚΟΥΤΣΕΛΗ ΖΩΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Α.Η.Τ : ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Αρ.Δελτ.Ταυτ.: ΑΘΗΝΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.07.2019 12:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 2683/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 15/07/2019 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #1,265.93# ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ και ΕΝΕΝΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : CHIESI ΕΛΛΑΣ ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΕΤΑΙΡΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚ/ΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ Προμηθευτής : CHIESI ΕΛΛΑΣ ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΕΤΑΙΡΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚ/ΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ ΡΕΝΟΥ ΠΟΓΓΗ 1 Κ ΠΛ.ΓΕΡΟΥΛΑΝΟΥ 6846444 AΦΜ: 094499967 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2017 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Β ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 1.265,93 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 1.265,93 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 23,86 2 5320002202 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0.002000 0,01 3 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 0,04 4 5320090002 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0.06% (Ν.4013/11) 0.060000 0,71 5 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 0,71 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 46,76 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 72,09 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 949,15 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 244,69

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.07.2019 12:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2683/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 15/07/2019 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : CHIESI ΕΛΛΑΣ ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΕΤΑΙΡΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚ/ΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ Προμηθευτής : CHIESI ΕΛΛΑΣ ΑΝΩΝΥΜΟΣ ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗΕΤΑΙΡΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚ/ΚΩΝ ΠΡΟΙΟΝΤΩΝ ΡΕΝΟΥ ΠΟΓΓΗ 1 Κ ΠΛ.ΓΕΡΟΥΛΑΝΟΥ 6846444 ΑΦΜ: 094499967 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2178 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 161800892 0 19/06/2018 236,55 14,19 250,74 2 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2179 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 161800892 1 19/06/2018 232,84 13,97 246,81 3 ΤΠ- ΔΑ.159.700.Α.2718 6ΙΘΓ4690ΩΧ-ΔΑ5 161801078 7 30/07/2018 724,88 43,50 768,38 ΣΥΝΟΛΑ : 1.194,27 71,66 1.265,93 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #1,265.93# ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ και ΕΝΕΝΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 15.07.2019 12:23 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2683/2019 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2019 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ Ημ/νια έκδοσης: 15/07/2019 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Β 12,290,000.00€ 8,545,191.58€ 3,744,808.42€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ

-- 3 of 3 --