ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :61/19-06-2023. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ ΒΑΣΕΙ ΠΡΑΞΗΣΑΠΟΦ.ΑΝ.ΔΙΟΙΚΗΤΡΙΑΣ 2/29-01-2020. Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/06/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1081 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 945 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΖ3Σ46907Π-0ΛΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :61/19-06-2023. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ ΒΑΣΕΙ ΠΡΑΞΗΣΑΠΟΦ.ΑΝ.ΔΙΟΙΚΗΤΡΙΑΣ 2/29-01-2020. Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/06/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1081 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 945 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΖ3Σ46907Π-0ΛΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (440) ΜΠΟΥΣΜΠΟΥΡΕΛΗΣ Μ.ΔΗΜΗΤΡ.- (ΣΤΟΥΡΝΑΡΑ 5 Τ.Κ.:30200 ΠΟΛΗ:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:0631-28177 Α.Φ.Μ.:047702793 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΠΕΝΤΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 582,40 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 694,40 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 694,40 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :61/19-06-2023. ΑΜΟΙΒΕΣ ΝΟΜΙΚΩΝ ΒΑΣΕΙ ΠΡΑΞΗΣΑΠΟΦ.ΑΝ.ΔΙΟΙΚΗΤΡΙΑΣ 2/29-01-2020. Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΔΩΔΕΚΑ ΕΥΡΩ 112,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 112,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 112,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/06/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1081 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 945 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΩΖ3Σ46907Π-0ΛΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 3/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2023 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/06/2023 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1081 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0411α1 28.738,48 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --