ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΧΕ 449-2021

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΛΒΕΡΤΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΝΗ ΠΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ΑΘΗΝΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: Α.Η.Τ. : ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ Αρ. Δελτ. Ταυτ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 24.03.2021 08:42 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 449/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 23/03/2021 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #54,476.51# ΠΕΝΗΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΙΣ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : UNI-PHARMA ΚΛΕΩΝ ΤΣΕΤΗΣ ΑΒΕΕ Προμηθευτής : UNI-PHARMA ΚΛΕΩΝ ΤΣΕΤΗΣ ΑΒΕΕ 14 ΧΛΜ. ΕΘΝ. ΟΔΟΥ ΑΘ 2108076660 AΦΜ: 094320634 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 358/2021 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Β ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 54.476,51 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 54.476,51 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 1.026,50 2 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 1,14 3 5320002207 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0,07% 0.002500 1,27 4 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 30,84 5 5320090007 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0,07% (Ν.4605/19) 0.070000 35,35 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 2.011,90 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 3.107,00 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 2.112,36 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ REBATE : 216,01 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 49,041.14

-- 1 of 4 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 24.03.2021 08:42 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Α/Α Εντύπου: 449/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 23/03/2021 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : UNI-PHARMA ΚΛΕΩΝ ΤΣΕΤΗΣ ΑΒΕΕ Προμηθευτής : UNI-PHARMA ΚΛΕΩΝ ΤΣΕΤΗΣ ΑΒΕΕ 14 ΧΛΜ. ΕΘΝ. ΟΔΟΥ ΑΘ 2108076660 ΑΦΜ: 094320634 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.916 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000068 88 05/03/2020 8.729,49 523,77 9.253,26 2 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1091 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000079 20 12/03/2020 853,56 51,21 904,77 3 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1182 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000087 90 19/03/2020 419,94 25,20 445,14 4 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1256 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000093 65 23/03/2020 0,33 0,02 0,35 5 ΠΤ.159.1730.Α.13 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000002 50 28/03/2020 -5,70 -0,34 -6,04 6 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1338 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ A.0000110 98 02/04/2020 1.259,83 75,59 1.335,42 7 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1391 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000121 09 09/04/2020 0,54 0,03 0,57 8 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1405 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000124 82 10/04/2020 1.549,63 92,97 1.642,60 9 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1545 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ A.0000141 82 29/04/2020 4.055,36 243,32 4.298,68 10 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1700 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000158 17 20/05/2020 1.717,12 103,03 1.820,15 11 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1706 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ A.0000160 74 22/05/2020 186,09 11,17 197,26 12 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1890 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000178 05 05/06/2020 5.066,55 304,01 5.370,56 13 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1891 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000178 06 05/06/2020 0,16 0,01 0,17 14 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2248 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000212 03 06/07/2020 2.667,21 160,04 2.827,25 15 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2249 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000212 04 06/07/2020 0,08 0,00 0,08 16 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2455 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000232 87 22/07/2020 10.790,41 647,42 11.437,83 17 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2478 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000237 66 24/07/2020 6.709,50 402,57 7.112,07 18 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2669 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000246 73 20/08/2020 326,04 19,56 345,60 19 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2670 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000246 74 20/08/2020 0,08 0,00 0,08 20 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2901 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000265 96 07/09/2020 3.474,10 208,45 3.682,55 21 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2939 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ Α.0000275 94 16/09/2020 377,52 22,66 400,18 22 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.3154 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ A.0000301 42 08/10/2020 1.717,12 103,03 1.820,15 23 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.3198 ΨΜΤΑ4690ΩΧ-ΛΜΜ A.0000305 39 13/10/2020 1.497,95 89,88 1.587,83 ΣΥΝΟΛΑ : 51.392,91 3.083,60 54.476,51 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #54,476.51# ΠΕΝΗΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΙΣ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΒΔΟΜΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ και ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

-- 2 of 4 --

-- 3 of 4 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 24.03.2021 08:42 Γ.Ν.Α" Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ - ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ" ΝΠΔΔ. Α/Α Εντύπου: 449/2021 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2021 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 23/03/2021 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Β 24.500.000,00€ 4.578.762,28€ 19.921.237,72€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ

-- 4 of 4 --