ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΧΕ 2706-2020

Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ ΛΙΒΑΝΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΕ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΑΛΒΕΡΤΟΥ ΔΕΣΠΟΙΝΑ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΤΜΗΜ/ΧΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΛΕΝΗ ΠΟΥΛΟΠΟΥΛΟΥ Ο/Η ΠΡ/ΝΟΣ ΟΙΚ/ΚΩΝ ΥΠ/ΣΙΩΝ ΝΙΚΑ ΠΟΛΥΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ΑΘΗΝΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΞΟΦΛΗΣΗΣ: Α.Η.Τ. : ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ ΤΑΜΙΑΣ Ο ΛΑΒΩΝ Αρ. Δελτ. Ταυτ. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 27.11.2020 11:59 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Ε Ν Τ Α Λ Μ Α Π Λ Η Ρ Ω Μ Η Σ ΕΞΟΔΩΝ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ Α/Α Εντύπου: 2706/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Π Ρ Ο Σ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 27/11/2020 Πληρώσατε το ποσό των ευρώ: #235,348.38# ΔΙΑΚΟΣΙΕΣ ΤΡΙΑΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ και ΤΡΙΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ. Α/Α Γραμ.Είσπρ. : Στον Δικαιούχο : GENERICS RHARMA HELLAS ΕΠΕ Προμηθευτής : GENERICS RHARMA HELLAS ΕΠΕ Λ.ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ 577Α 2109936410 AΦΜ: 099976206 ΣΧΟΛΙΑ… : ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΑΥΤΟΜΑΤΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ (CLAW BACK) ΤΗΣ ΝΟΣΟΚ. ΦΑΡΜΑΚΕΥΤ. ΔΑΠΑΝΗΣ 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΙ REBATE 2ου ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2019 ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 2316/2020 ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ : ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΟΣΟ 1 2401100001 *41312Α ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟ ΥΛΙΚΟ ΚΛΕΙΣΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΙΟΥ 235.348,38 ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΧΡΗΜ/ΚΟΥ ΕΝΤ/ΤΟΣ : 235.348,38 ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΑΑ ΚΩΔ.ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ *ΔΗΜΟΣ ΟΝΟΜΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟ 1 5320001200 *35291 2% ΣΥΜΒΑΤ. ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ ΑΡΘ.3 Ν.3580/07 ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 2.000000 4.434,60 2 5320002203 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Α.Ε.Π.Π. 0.002200 4,87 3 5320002207 *35291 ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ & ΟΓΑ 3,6% ΕΠΙ ΝΕΑΣ ΕΙΣΦΟΡΑΣ Ε.Α.Α.ΔΗ.ΣΥ. 0,07% 0.002500 5,49 4 5320090003 *35296 ΑΡΧΗ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΠΡΟΔΙΚΑΣΤ. ΠΡΟΣΦΥΓΩΝ 0,06% (Ν.4412/16) 0.060000 133,21 5 5320090007 *35296 ΕΝΙΑΙΑ ΑΡΧΗ ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΣΥΜΒΑΣΕΩΝ 0,07% (Ν.4605/19) 0.070000 153,81 6 5409140104 *35291 ΦΟΡΟΣ 4% ΠΡΟΜΗΘ. ΛΟΙΠΩΝ ΑΓΑΘΩΝ ΑΡΘ.64 Ν.4172/2013 4.000000 8.691,80 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : 13.423,78 ΠΟΣΟ ΣΤΟΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟ : 160.157,65 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ REBATE : 681,38 ΣΥΜΨΗΦΙΣΜΟΣ ΠΟΣΩΝ ΑΠΟ CLAWBACK : 61,085.57

-- 1 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 27.11.2020 11:59 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2706/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 27/11/2020 ΣΥΝΗΜΜΕΝΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΩΝ – ΤΙΜΟΛΟΓΙΩΝ Ο Δικαιούχος : GENERICS RHARMA HELLAS ΕΠΕ Προμηθευτής : GENERICS RHARMA HELLAS ΕΠΕ Λ.ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ 577Α 2109936410 ΑΦΜ: 099976206 ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ ΑΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΔΑ ΑΡΙΘΜΟΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ ΚΑΘΑΡΟ ΠΟΣΟ ΠΟΣΟ Φ.Π.Α. Π Ο Σ Ο 1 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1078 ΩΜ9Ψ4690ΩΧ-ΠΦΑ ΔΤΚ.03014 16/03/2020 43.756,30 2.625,38 46.381,68 2 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1285 9ΟΦΞ4690ΩΧ-Κ55 ΔΤΚ.03374 27/03/2020 51.076,77 3.064,60 54.141,37 3 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1397 Ω8ΣΗ4690ΩΧ-Φ2Η ΔΤΚ.03844 10/04/2020 2.848,20 170,89 3.019,09 4 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1413 ΩΚΟ64690ΩΧ-2Η6 ΔΤΚ.03922 13/04/2020 9.099,00 545,94 9.644,94 5 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1484 9ΨΠΔ4690ΩΧ-ΞΙ4 ΔΤΚ.04177 23/04/2020 4.549,50 272,97 4.822,47 6 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1575 9ΨΠΔ4690ΩΧ-ΞΙ4 ΔΤΚ.04724 06/05/2020 8.821,80 529,31 9.351,11 7 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1627 ΩΨ184690ΩΧ-ΗΚΤ ΔΤΚ.04858 07/05/2020 2.387,75 143,27 2.531,02 8 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1693 9ΚΜΣ4690ΩΧ-26Ω ΤΜ1.00103 20/05/2020 7.305,30 438,32 7.743,62 9 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1760 9ΚΜΣ4690ΩΧ-26Ω ΤΜ1.00386 28/05/2020 1.516,50 90,99 1.607,49 10 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.1820 9ΚΜΣ4690ΩΧ-26Ω ΤΜ1.00672 03/06/2020 4.549,50 272,97 4.822,47 11 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2128 Ψ0954690ΩΧ-ΝΨ4 ΤΜ1.01434 30/06/2020 1.237,63 74,26 1.311,89 12 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2129 ΨΙΕΞ4690ΩΧ-1ΥΛ ΤΜ1.01435 30/06/2020 855,45 51,33 906,78 13 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2348 93ΛΜ4690ΩΧ-ΥΘΓ ΤΜ1.01925 15/07/2020 178,59 10,72 189,31 14 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2349 93ΛΜ4690ΩΧ-ΥΘΓ ΤΜ1.01926 15/07/2020 166,09 9,97 176,06 15 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2352 96ΕΖ4690ΩΧ-5ΩΨ ΤΜ1.01927 15/07/2020 892,95 53,58 946,53 16 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2350 ΨΝΤ94690ΩΧ-ΖΚΖ ΤΜ1.01928 15/07/2020 1.250,13 75,01 1.325,14 17 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2351 96ΕΖ4690ΩΧ-5ΩΨ ΤΜ1.01929 15/07/2020 178,59 10,72 189,31 18 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2365 ΩΘΚΥ4690ΩΧ-ΞΤΝ ΤΜ1.01976 16/07/2020 17.146,44 1.028,78 18.175,22 19 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2434 ΩΤΗΟ4690ΩΧ-7Ψ2 TM1.02203 23/07/2020 2.757,43 165,44 2.922,87 20 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2481 9Π9Ω4690ΩΧ-ΞΑΧ ΤΜ1.02315 28/07/2020 39.861,32 2.391,68 42.253,00 21 ΤΠ-ΔΑ.159.700.Α.2527 ΨΚ7Ψ4690ΩΧ-Φ5Ν TM1.02429 30/07/2020 21.591,52 1.295,49 22.887,01 ΣΥΝΟΛΑ : 222.026,76 13.321,62 235.348,38 ΕΚΚΑΘΑΡΙΖΕΤΑΙ ΚΑΙ ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ ΓΙΑ ΠΟΣΟ : #235,348.38# ΔΙΑΚΟΣΙΕΣ ΤΡΙΑΝΤΑ ΠΕΝΤΕ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ και ΤΡΙΑΝΤΑ ΟΚΤΩ ΛΕΠΤΑ. Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ

-- 2 of 3 --

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΘΕΩΡΗΤΕΑ ΒΑΣΕΙ Π.Δ. 136/31-12-2011 1Η ΥΠΕ ΑΤΤΙΚΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΤΥΠΩΣΗΣ: 27.11.2020 11:59 ΓΝΑ Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ-ΟΦΘ/ΤΡΕΙΟ Α-ΠΟΛΥΚΛΙΝΙΚΗ Α/Α Εντύπου: 2706/2020 ΥΠΟΔ/ΝΣΗ : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ Έτος χρήσης: 2020 ΤΜΗΜΑ : ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟΥ Ημ/νια έκδοσης: 27/11/2020 Β Ε Β Α Ι Ω Σ Η Βεβαιώνεται ότι στους κάτωθι Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλονται οι εν λόγω δαπάνες, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του ν.δ/τος 496/1974. Τα δε ποσά της δαπάνης και υπόλοιπα πίστωσης ανά Κ.Α.Ε. έχουν ως εξής: ΚΩΔ.ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΕΤΗΣΙΑ ΠΙΣΤΩΣΗ ΑΝΑΛΗΦΘΕΙΣΑ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0 - 41312Α 45.100.000,00€ 12.965.634,62€ 32.134.365,38€ Ο/Η ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΗΣ ΒΡΥΩΝΙΔΟΥ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Ο/Η ΛΟΓΙΣΤΗΣ

-- 3 of 3 --