ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2024 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.088,44 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.216,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :27,28. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ & ΓΡΑΜ/ΤΙΟ Δ.Σ Νο 4878269/15-02-2024. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 01/08-01-2024 Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ 128,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-01/08-01-2024 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 128,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 128,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/03/2024 ΑΡΙΘΜΟΣ : 474 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 96ΞΞ46907Π-ΓΒΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 55/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2024 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.088,44 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.216,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :27,28. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ & ΓΡΑΜ/ΤΙΟ Δ.Σ Νο 4878269/15-02-2024. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 01/08-01-2024 Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ 128,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-01/08-01-2024 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 128,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 128,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/03/2024 ΑΡΙΘΜΟΣ : 474 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 96ΞΞ46907Π-ΓΒΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 55/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2024 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4463) ΜΑΡΙΑ Κ. ΧΟΧΤΟΥΛΑ- (ΕΣΤΙΑΣ 9 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ Α.Φ.Μ.:129046639 Δ.Ο.Υ.:ΙΒ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.088,44 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 0411α1 ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ 1.216,44 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΧΙΛΙΑ ΔΙΑΚΟΣΙΑ ΔΕΚΑΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 1.216,44 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΑΜΟΙΒΑΙ ΝΟΜΙΚΩΝ ΕΚΤΕΛΟΥΝΤΩΝ ΕΙΔ.ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΕΛΕΥ|ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :27,28. ΑΜΟΙΒΗ ΝΟΜΙΚΟΥ & ΓΡΑΜ/ΤΙΟ Δ.Σ Νο 4878269/15-02-2024. ΑΡ. ΑΠΟΦ.: 01/08-01-2024 Η Π.Ο.Υ Η ΥΠ/ΝΤΡΙΑ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΡΕΤΣΗ ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΙΚΟΣΙ ΟΚΤΩ ΕΥΡΩ 128,00 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ-ΝΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ ΑΠΟΦΑΣΗ-01/08-01-2024 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 128,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 128,00 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/03/2024 ΑΡΙΘΜΟΣ : 474 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 96ΞΞ46907Π-ΓΒΟ ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 55/0 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2024 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 22/03/2024 ΑΡΙΘΜΟΣ : 474 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 0411α1 46.984,00 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --