ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2031) ΚΑΣΣΑΒΕΤΗΣ ΔΗΜ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ- (ΣΤΑΘΜΟΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ Τ.Κ.:30400 ΠΟΛΗ:ΑΙΤΩΛΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2632023619 Α.Φ.Μ.:043799313 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 134,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1611α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ 137,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :31212,31394 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΚΑΥΣΙΜΩΝ ΓΙΑ ΥΠΗΡ.ΑΥΤΟΚ\ΤΟ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 3,44 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-2921/10-3-20 ΕΛΕΓΚΧΘΗΚΕ ΜΕ ΧΕ Β 304/20 ΓΝΜ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 1% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 1,08 2,22 0,06 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3,44 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/11/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1451 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΦΕ46907Π-ΓΣ8 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2031) ΚΑΣΣΑΒΕΤΗΣ ΔΗΜ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ- (ΣΤΑΘΜΟΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ Τ.Κ.:30400 ΠΟΛΗ:ΑΙΤΩΛΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2632023619 Α.Φ.Μ.:043799313 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 134,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1611α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ 137,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :31212,31394 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΚΑΥΣΙΜΩΝ ΓΙΑ ΥΠΗΡ.ΑΥΤΟΚ\ΤΟ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 3,44 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-2921/10-3-20 ΕΛΕΓΚΧΘΗΚΕ ΜΕ ΧΕ Β 304/20 ΓΝΜ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 1% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 1,08 2,22 0,06 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3,44 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/11/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1451 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΦΕ46907Π-ΓΣ8 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (2031) ΚΑΣΣΑΒΕΤΗΣ ΔΗΜ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ- (ΣΤΑΘΜΟΣ ΑΙΤΩΛΙΚΟΥ Τ.Κ.:30400 ΠΟΛΗ:ΑΙΤΩΛΙΚΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2632023619 Α.Φ.Μ.:043799313 Δ.Ο.Υ.:ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 134,36 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1611α1 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ 137,80 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΕΚΑΤΟΝ ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΠΤΑ ΕΥΡΩ & ΟΓΔΟΝΤΑ ΛΕΠΤΑ 137,80 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΚΑΥΣΙΜΩΝ & ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ |ΝΟΣ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :31212,31394 ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΚΑΥΣΙΜΩΝ ΓΙΑ ΥΠΗΡ.ΑΥΤΟΚ\ΤΟ Η Π.Ο.Υ Ο ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ Η ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΚΟΥΣΤΑ ΜΑΡΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΣΑΡΑΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΛΕΠΤΑ 3,44 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ( - Τ.Κ. - - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΔΕΛΤΙΑ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ- ΔΕΛΤΙΑ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ- ΠΙΣΤ. ΣΗΜΕΙΩΜΑ- ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-2921/10-3-20 ΕΛΕΓΚΧΘΗΚΕ ΜΕ ΧΕ Β 304/20 ΓΝΜ- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Φ.Ε. 1% Ν.3580/07(2%) 0,06% ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΥΠΕΡ Α.Ε.Π.Π. ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ Α.Ε.Π.Π. ΥΠΕΡ ΕΑΑΔΗΣΥ 0.07% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ (3% ΕΠΙ ΕΑΑΔΗΣΥ 0 ΟΓΑ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ (20% ΧΑΡΤ. Υ 1 2 3 4 5 6 7 8 1,08 2,22 0,06 0,00 0,00 0,08 0,00 0,00 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 3,44 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/11/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1451 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΦΕ46907Π-ΓΣ8 ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2020 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/11/2020 ΑΡΙΘΜΟΣ : 1451 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους Κ.Α.Ε. στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των Κ.Α.Ε. ανέρχονται στα εξής ποσά: ΚΑΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 1611α1 58.920,47 Η Π.Ο.Υ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --