ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4931) ΠΑΙΡΑ ΟΛΓΑ- (ΦΕΙΔΙΠΠΙΔΟΥ 7 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944541784 Α.Φ.Μ.:042412881) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 1.684,21 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.105,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :18,20. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(4ος/2026). ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 421,05 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 421,05 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 421,05 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/04/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4931) ΠΑΙΡΑ ΟΛΓΑ- (ΦΕΙΔΙΠΠΙΔΟΥ 7 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944541784 Α.Φ.Μ.:042412881) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 1.684,21 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.105,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :18,20. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(4ος/2026). ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 421,05 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 421,05 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 421,05 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/04/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4931) ΠΑΙΡΑ ΟΛΓΑ- (ΦΕΙΔΙΠΠΙΔΟΥ 7 Τ.Κ.:11526 ΠΟΛΗ:ΑΘΗΝΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:6944541784 Α.Φ.Μ.:042412881) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ΟΓΔΟΝΤΑ ΤΕΣΣΕΡΑ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 1.684,21 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.105,26 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΚΑΤΟΝ ΠΕΝΤΕ ΕΥΡΩ & ΕΙΚΟΣΙ ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.105,26 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :18,20. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(4ος/2026). ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΙΚΟΣΙ ΕΝΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΤΕ ΛΕΠΤΑ 421,05 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 67 - Τ.Κ. 30200 - Μεσολόγγι - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓΑΣΙΑΣ: 8908/03-11-2025 1 2 3 4 5 Φ.Ε. 20% 1 421,05 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 421,05 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/04/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΙΤΩΛΟΑΚΑΡΝΑΝΙΑΣ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 27/04/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 404 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους ΑΛΕ στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των ΑΛΕ ανέρχονται στα εξής ποσά: ΑΛΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 24209040000101 20.072,02 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --