ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ LERIVA PHARMA Α.Ε. (800373365)

ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3160) LERIVA PHARMA Α.Ε.- (ΑΝΑΠΗΡΩΝ ΠΟΛΕΜΟΥ & Λ. ΠΗΓΗΣ 33 Τ.Κ.:15127 ΠΟΛΗ:ΜΕΛΙΣΣΙΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6199886 Α.Φ.Μ.:800373365 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.693,31 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.856,32 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 7/2021 - CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :6453,6682 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 163,01 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 105,48 0,11 0,02 53,89 1,62 1,89 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 163,01 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2431 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 543 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.039.715,12 (1.009.991,26 ΕΟΠΥΥ + 29.723,86 υπολ.) απο 23/11/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 1 of 3 --

ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3160) LERIVA PHARMA Α.Ε.- (ΑΝΑΠΗΡΩΝ ΠΟΛΕΜΟΥ & Λ. ΠΗΓΗΣ 33 Τ.Κ.:15127 ΠΟΛΗ:ΜΕΛΙΣΣΙΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6199886 Α.Φ.Μ.:800373365 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.693,31 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.856,32 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 7/2021 - CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :6453,6682 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 163,01 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 105,48 0,11 0,02 53,89 1,62 1,89 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 163,01 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2431 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 543 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.039.715,12 (1.009.991,26 ΕΟΠΥΥ + 29.723,86 υπολ.) απο 23/11/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 2 of 3 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟMΕΙΟ ΛΑΡΙΣΑΣ 5η Υ.ΠΕ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ & ΣΤΕΡΕΑΣ ΕΛΛΑΔΑΣ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ "ΚΟΥΤΛΙΜΠΑΝΕΙΟ & ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΕΙΟ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2021 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (3160) LERIVA PHARMA Α.Ε.- (ΑΝΑΠΗΡΩΝ ΠΟΛΕΜΟΥ & Λ. ΠΗΓΗΣ 33 Τ.Κ.:15127 ΠΟΛΗ:ΜΕΛΙΣΣΙΑ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:210-6199886 Α.Φ.Μ.:800373365 Δ.Ο.Υ.:ΦΑΕ ΑΘΗΝΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΕΞΑΚΟΣΙΑ ENENHNTA ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΑ ΛΕΠΤΑ 2.693,31 Α/Α ΚΑΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 1312αν ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ |ΝΟΣ 2.856,32 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΞΙ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΔΥΟ ΛΕΠΤΑ 2.856,32 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : ΠΡΟΜΗΘΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΥΛΙΚΟΥ 7/2021 - CLAW BACK Β΄ΕΞΑΜΗΝΟΥ 2020 - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :6453,6682 Ο ΣΥΝΤΑΞΑΣ Ο Π.Ο.Τ. Ο ΔΙΟΙΚ. Δ/ΤΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ . ΤΖΑΧΡΗΣΤΑ ΠΟΛ. ΔΑΛΑΚΑ ΜΑΡΙΑ ΣΑΡΑΚΑΤΣΑΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΓΡΗΓΟΡΙΟΣ ΒΛ. ΒΛΑΧΑΚΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΕΚΑΤΟΝ ΕΞΗΝΤΑ ΤΡΙΑ ΕΥΡΩ & ΕΝΑ ΛΕΠΤΟ 163,01 Ημ/νία : Θ ε ω ρ ή θ η κ ε ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΤΣΑΚΑΛΩΦ 1 - Τ.Κ. 41221 - ΛΑΡΙΣΑ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ- ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ- ΤΙΜ.-ΔΕΛΤΙΟ ΑΠΟΣΤ.- ΠΡΩΤ.ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ- 1 2 3 4 Φ.2198/4% ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ 3% ΟΓΑ 20% ΕΠΙ ΧΑΡΤΟΣΗΜΟΥ 3% 2% ΥΠΕΡ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ 0,06 (ΥΠΕΡ ΑΕΠΠ) 0,07 υπερ ΕΑΑΔΗΣΥ 1 2 3 4 5 6 105,48 0,11 0,02 53,89 1,62 1,89 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 163,01 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 23/11/2021 ΑΡΙΘΜΟΣ : 2431 ΣΕΙΡΑ : 2 ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 2 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : 543 1ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 2.ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Φ 100 2ο ΚΡΙΤΗΡΙΟ : 54.( ΙΔΙΑ ΕΣΟΔΑ) 1.039.715,12 (1.009.991,26 ΕΟΠΥΥ + 29.723,86 υπολ.) απο 23/11/21 Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : ΨΩΧ1469066-ΜΑΗ ΕΛΕΓΚΤΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΕΠΙΤΡΟΠΟΥ Ο/Η ΕΠΙΤΡΟΠΟΣ

-- 3 of 3 --