ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

ΠΡΩΤΟΤΥΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ "ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.849,57 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.311,96 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :90. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(5ος/2026) ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 462,39 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 87 - Τ.Κ. 30200 - ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 462,39 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 462,39 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 03/07/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 745 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 1 of 4 --

ΓΙΑ ΤΟΝ ΕΠΙΤΡΟΠΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ "ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.849,57 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.311,96 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :90. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(5ος/2026) ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 462,39 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 87 - Τ.Κ. 30200 - ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 462,39 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 462,39 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 03/07/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 745 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 2 of 4 --

ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟ ΕΝΤΑΛΜΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ "ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ" ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΔΙΚΑΙΟΥΧΟΣ : (4895) ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ- (Ε.Ο.ΠΑΤΡΩΝ ΚΑΛΑΒΡΥΤΩΝ ΠΟΛΗ:ΧΑΛΑΝΔΡΙΤΣΑ ΑΧΑΪΑΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:2694022424 Α.Φ.Μ.:109923698 Δ.Ο.Υ.:Γ ΠΑΤΡΩΝ) ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΠΟΣΟ : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΠΛΗΡΩΤΕΟ ΠΟΣΟ : ΧΙΛΙΑ ΟΚΤΑΚΟΣΙΑ ΣΑΡΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΕΥΡΩ & ΠΕΝΗΝΤΑ ΕΠΤΑ ΛΕΠΤΑ 1.849,57 Α/Α ΑΛΕ ΚΑΤΟΝΟΜΑΣΙΑ ΟΛΙΚΑ ΠΟΣΑ 1 24209040000101 Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. 2.311,96 ΣΥΝΟΛΟ (ολογράφως) : ΔΥΟ ΧΙΛΙΑΔΕΣ ΤΡΙΑΚΟΣΙΑ ΕΝΤΕΚΑ ΕΥΡΩ & ENENHNTA ΕΞΙ ΛΕΠΤΑ 2.311,96 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ : Έξοδα για υγειονομικές υπηρεσίες τρεχ. χρήσης. ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ : ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΑ :90. ΑΜΟΙΒΗ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ(5ος/2026) ΑΡ. ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 Ο ΕΚΔΟΣΑΣ Η Π.Ο.Τ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ : ΤΕΤΡΑΚΟΣΙΑ ΕΞΗΝΤΑ ΔΥΟ ΕΥΡΩ & ΤΡΙΑΝΤΑ ΕΝΝΕΑ ΛΕΠΤΑ 462,39 ΕΞΟΦΛΗΣΗ ΧΡΗΜΑΤΙΚΟΥ ΕΝΤΑΛΜΑΤΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ (ΝΑΥΠΑΚΤΟΥ 87 - Τ.Κ. 30200 - ΜΕΣΟΛΟΓΓΙ - ΤΗΛ. - FAX ) ΜΕΤΡΗΤΑ : (ποσό) ΕΠΙΤΑΓΗ : Αριθμός επιταγής Ημερομηνία έκδοσης επιταγής (ποσό) Ονοματεπώνυμο λαβόντος : Αριθμός Ταυτότητας : Ημερομηνία Εξόφλησης : Ο/Η ΤΑΜΙΑΣ ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ - ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΚΡΑΤΗΣΕΙΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΠΛΗΡΩΜΗΣ-ΝΑΙ ΕΓΚΡΙΣΗ ΔΑΠΑΝΩΝ-ΝΑΙ ΤΙΜΟΛΟΓΙΑ-ΝΑΙ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ-ΝΑΙ ΣΥΜΒΑΣΗ ΣΤΟ ΧΕ-ΣΥΜΒ. ΕΡΓ.: 4192/28-05-2025 ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ-ΝΑΙ 1 2 3 4 5 6 Φ.Ε. 20% 1 462,39 ΣΥΝΟΛΟ ΚΡΑΤΗΣΕΩΝ 462,39 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 03/07/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 745 ΣΕΙΡΑ : Β ΠΛΗΘΟΣ ΠΑΡΑΣΤΑΤΙΚΩΝ : 1 ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗΣ : Ο/Η ΛΑΒΩΝ ΑΔΑ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 62ΣΒ46907Π-Δ4Φ-14/01/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΣΜΕΥΣΗΣ : 25/0 ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΕΣΟΔΩΝ - ΕΞΟΔΩΝ : 1100. ΤΑΚΤΙΚΟΣ Π/Υ - ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

-- 3 of 4 --

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 6η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΜΕΣΟΛΟΓΓΙΟΥ "ΧΑΤΖΗΚΩΣΤΑ" ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΥΠΟΛΟΙΠΩΝ Κ.Α.Ε. ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΕΤΟΣ : 2026 ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ : 03/07/2026 ΑΡΙΘΜΟΣ : 745 ΣΕΙΡΑ : Β Bεβαιώνεται ότι στους ΑΛΕ στους οποίους εντέλλεται η εν λόγω δαπάνη, ΥΠΑΡΧΕΙ ΠΙΣΤΩΣΗ και δεν γίνεται υπέρβαση του άρθρου 11 παρ.5 του Ν.Δ/τος 496/1974. Τα δε υπόλοιπα των πιστώσεων των ΑΛΕ ανέρχονται στα εξής ποσά: ΑΛΕ ΥΠΟΛΟΙΠΟ ΠΙΣΤΩΣΗΣ 24209040000101 69.665,84 Η Π.Ο.Τ. ΜΙΧΟΥ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ

-- 4 of 4 --